電子カルテを問う ワープロ打ちの功罪

今日は　電子カルテの話題です。

　電子カルテの最大の欠点は、患者情報をワープロで入力しなければならないということ。逆にこれが「読みやすい」という最大のメリットにもなるわけですが。

　しかし、外来の現場では、ワープロは苦しいものだと思います。

　現場は以下のような感じです。

　８０歳　男性　今まで膝が痛くてリハビリしていたのに、３ヶ月くらい来られなくて、久しぶりに来院。

患者「久しぶりに来ましたよ。実は私、入院していたのですよ」と仰る。

私「どのくらい入院していましたか」　とお尋ねすると、「２ヶ月くらい。肝臓の癌になったのだと」

　私は紙のカルテなので、カルテに『肝癌で２ヶ月入院』と記載する。

　私　「どこの病院にいつから入院していましたか」とお尋ねする。

　患者　「市立病院に、えーっと、１月の２０日から」と仰る。

　カルテにさらに『1/20から　　市立病院』と追加して記載。

　私　「どんな治療をしましたか？　手術はしましたか』　とお尋ねする。

　患者　「カメラでね」と言って、お腹を見せてくれた。２cmくらいの傷が２−３箇所ある。

　確かに、カメラで腹腔鏡の手術をされたのだな、と確認できた。

　

　カルテに、癌から矢印を引いて、『腹腔鏡OP』と記載。

　私　「今は何か治療していますか」とお聞きする。

　

　患者　「薬を飲んでいます。今度は・・・えっと、４月２５日に行きます」と。

　カルテに、『現在内服中　次回の外来 4/25』と追加記入。

　このような話をしながらカルテに記載していくと、以下のように記載されることになる。

　

　

　紙カルテではこうなるし、何も問題はない。よくあることです。
　紙カルテを使っている先生方ならこのように書くでしょう。
　もっと上手に書かれる方もいらっしゃるかもしれないですが・・・

　しかし、これを電子カルテで書くとなると、ものすごく大変だと思います。

　最終的には

　「１月２０日から２ヶ月市立病院に肝臓癌で入院。腹腔鏡を行った。現在、投薬で治療中。次回の市立病院の診察日は4月２５日」

のようになる。

　全部聞いてから書かなければならない。

　きっとメモを取りながらでないといけない。

　これは大変である。

　故に、私が聞いたところでは、このような場合の電子カルテの書き方には３つのパターンがある。

　

　１）このような箇所は、メモしておいたり、思い出しながら昼休みなどにきちんと書く。

　２）単語だけ羅列しておく。

　　　「２ヶ月入院　市立病院　肝癌　腹腔鏡　現在投薬　次回4月２５日」のように。

　　まあ、分かります。

　３）書かない　膝のリハビリをしている患者さんだし、直接関係ないみたいだから・・・

　なかなか大変だと思う。

　しかし、なるほど、

　「１月２０日から２ヶ月市立病院に肝臓癌で入院。腹腔鏡を行った。現在、投薬で治療中。次回の市立病院の診察日は4月２５日」

　のようにビシッと書かれていると、他の科のドクターがみても分かり易いであろう。

　しかし、外来でこれをする、と言ったら大変な手間であろうね。

　そこをどう考えるかであろう。

　３）は、ないでしょう。

　患者さんからお聞きしたことは全てカルテに書き留め、何かの時、ここぞ、と言った時に参考にする。このように先輩から習いました。

　それで、救われることもある。

　それがカルテであり、私たちのお仕事だと思っています。


電子カルテを問う　目次